ОО Димитровградский центр "Нарконон"
Центр помощи в антинаркотическом просвещении
и восстановлении от наркотиков

433514, Ульяновская обл., г. Димитровград, пос. Дачный, пер. Луговой, Д. 1
Site: www.OpenEyes.ru, e-mail: Narconon_dim@vinf.ru
Тел.: 8 (84235) 9-85-58, 9-90-00



РАСШИРЕННАЯ ФОРМА ДЛЯ ОБРАЩАЮЩИХСЯ ЗА ПОМОЩЬЮ


Для того, чтобы получить помощь, заполните нижеследующую форму, и один из наших консультантов войдет с вам в контакт в кратчайшее время.

ФИО:    Пол:


Город:    Область:    Почтовый инд.:

Адрес:

Телефон домашний:    Телефон рабочий:

Телефон сотовый:    Факс:


E-mail:


Помощь нужна лично вам?    Да    Нет

    Если нет, напишите, пожалуйста, имя человека, которому вы хотите помочь:

    ФИО:    Пол:

    Возраст:

    Какое отношение к Вам имеет человек, которому вы хотите помочь?


Как давно возникла эта проблема:

Какие наркотики связаны с проблемой:

В каком возрасте начал употреблять наркотики:

Когда вы заметили любого рода изменения, связанные с употреблением наркотиков:

Какие-нибудь черезвычайные случаи способстовали тому, чтобы он/она начал(а) употреблять наркотики (например: травма, смерть близкого человека, плохое обращение в семье и т.д.):

Коротко опишите историю употребления этим человеком наркотиков:



Проходил ли этот человек снятие ломки:

    Снятие ломки не было:
    Снятие ломки 1 раз:
    Снятие ломки 2-3 раза:
    Снятие ломки 4-5 раз:
    Снятие ломки 6 и более раз:

Если этот человек получал какое-либо из лечений перечисленных ниже, отметьте их галочкой:

    Психотерапия:
    Электоршоковая терапия:
    Введение человека в состояние комы:
    Операции на головном мозге:

Если у этого человека есть ниже перечисленные болезни, отметьте их галочкой:

    Психические заболевания (лечится или состоит на учёте у психиатра)
    ВИЧ:
    СПИД:


Нуждается ли этот человек в каких-либо медицинских условиях?    Да    Нет

Если да, пожалуйста, опишите:

Имеет ли этот человек какие-либо умственные отклонения?    Да    Нет

Если да, укажите какие:

Принимает ли он/она какие-либо медицинские препараты связанные с болезнью?
   Да    Нет

Если да, какие препараты: Как давно:


Находиться ли этот человек под следствием:   Да    Нет

Имеет ли этот человек судимость:   Да    Нет


Является ли просьба очень срочной?    Да    Нет

Какой уровень образования получил этот человек:

Что-нибудь может помешать получить помощь (работа, большие долги и т.д.):

Кратко опишите, что происходит с человеком, которому требуется помощь, в данное время. Также укажите всю дополнительную информацию (например лучшее время для звонка и т.д.):


Кто направил, Вас к нам:

Кем приходится человек, который Вас направил:

Откуда была получена информация о нас:

    

Связь и контактные данные >


"Крути.Ру" Раскрутка сайта,продвижение интернет сайтов, поисковая оптимизация сайтов